Root cause analysis (RCA) is een probleemoplossingmethode gericht op het identificeren van de oorzaken van problemen of gebeurtenissen. De praktijk van RCA is gebaseerd op de overtuiging dat de problemen het best opgelost door te proberen te corrigeren of oorzaken weg te nemen, in tegenstelling tot enkel het aanpakken van de symptomen onmiddellijk duidelijk. Door middel van corrigerende maatregelen op de onderliggende oorzaken, wordt gehoopt dat de kans op herhaling van het probleem zal worden geminimaliseerd. Het is echter erkend dat volledige voorkoming van herhaling door een enkele interventie niet altijd mogelijk. Zo wordt RCA vaak beschouwd als een iteratief proces, en wordt vaak gezien als een instrument van continue verbetering.

RCA, in eerste instantie is een reactieve manier van probleem opsporen en oplossen. Dit betekent dat de analyse wordt gedaan na een gebeurtenis heeft plaatsgevonden. Door het verkrijgen van expertise in RCA wordt het een pro-actieve methode. Dit betekent dat RCA in staat is om prognose zelfs de mogelijkheid van een evenement voordat kon optreden.

RCA is niet een enkele, scherp omschreven methodologie, er zijn veel verschillende tools, processen en filosofieën van RCA in het bestaan. Toch kunnen de meeste van deze worden ingedeeld in vijf op zeer breed gedefinieerd "scholen" die hier zijn genoemd door hun fundamentele domeinen van herkomst: veiligheid op basis van de productie op basis van, proces-gebaseerd, niet op basis van, en systemen gebaseerd.

• Safety-gebaseerde RCA afstamt van het gebied van ongevalsanalyse en veiligheid en gezondheid.
• Productie-gebaseerde RCA heeft zijn oorsprong in het gebied van kwaliteitscontrole industriële vervaardiging.
• Proces-gebaseerde RCA is in feite een vervolg op de productie-gebaseerde RCA, maar met een reikwijdte die is uitgebreid met processen.
• Niet op basis van RCA is geworteld in de praktijk van failure analysis als in dienst Engineering en onderhoud.
• Systemen op basis van RCA is ontstaan als een samensmelting van de voorgaande scholen, samen met de ideeën van de velden genomen, zoals verandermanagement, risicobeheerEn systeemanalyse.

Ondanks de schijnbare verschillen in doel en afbakening tussen de verschillende scholen van root cause analysis, zijn er enkele algemene principes die kunnen worden beschouwd als universeel. Ook is het mogelijk om een algemeen proces te definiëren voor het uitvoeren van RCA.

RCA technieken

• Barrier analyse - Een techniek die vaak gebruikt in het bijzonder in proces industrieën. Het is gebaseerd op de opsporing energiestromen, met een focus op de belemmeringen voor die stromen, om te bepalen hoe en waarom de obstakels niet voorkomen dat de energiestromen schade kunnen berokkenen.
• Bayesiaanse inferentie
• Oorzakelijke factor boom analyse - Een techniek gebaseerd op het weergeven van oorzakelijke factoren in een boom-structuur zodanig is dat oorzaak-gevolg afhankelijkheden duidelijk worden geïdentificeerd.
• Change analyse - Een onderzoek techniek vaak gebruikt voor problemen of ongevallen. Het is gebaseerd op het vergelijken van een situatie die het probleem niet vertonen op een dat doet, om de veranderingen of verschillen die zou kunnen verklaren waarom het probleem zich heeft voorgedaan te identificeren.
• Current Reality Tree - Een methode is ontwikkeld door Eliahu M. Goldratt in zijn Theory of Constraints de gidsen een onderzoeker op te sporen en betreffen alle oorzaken met behulp van een oorzaak-gevolg-boom waarvan de elementen zijn gebonden aan regels van de logica (categorieën van legitieme reservatie). De CRT begint met een korte lijst van de ongewenste dingen die we om ons heen zien, en dan leidt ons naar een of meer onderliggende oorzaken. Deze methode is bijzonder krachtig wanneer het systeem is complex, er is geen duidelijk verband tussen de waargenomen ongewenste dingen, en een diep inzicht in de onderliggende oorzaak (s) is gewenst.
• Niet-modus en effecten analyse - Ook bekend als FMEA.
• Fault Tree Analysis
• 5 waaroms
• Ishikawa diagram - Ook bekend als de visgraatdiagram of oorzaak en gevolg diagram. De Ishikawa diagram is de voorkeur voor Project Managers voor de uitvoering van RCA, vooral door zijn eenvoud, en de complexiteit van de rest van de methoden[1].
• Kepner-Tregoe Probleem Analyse - een root cause analysis proces ontwikkeld in 1958, die een op feiten gebaseerde benadering biedt om systematisch uitgesloten mogelijke oorzaken en de ware oorzaak vast te stellen
• Pareto-analyse
• RPR Probleem Diagnose - Een ITIL-uitgelijnde methode voor de diagnose van IT-problemen.

Voorkomende oorzaak analyse (CCA) de gemeenschappelijke modi analyse (CMA) evolueren engineering-technieken voor complexe technische systemen om te bepalen of gemeenschappelijke onderliggende oorzaken in hardware, software of sterk geïntegreerde systemen interactie kan bijdragen aan menselijke fouten of onjuiste werking van een systeem. Systemen worden geanalyseerd op oorzaken en causale factoren om te bepalen kans op mislukking modi, fout modi, of gemeenschappelijke modus software fouten te wijten aan ontsnapte eisen. Ook zorgen voor volledige testen en verificatie zijn methoden die worden gebruikt voor het waarborgen van complexe systemen zijn ontworpen met geen gemeenschappelijke oorzaken die ernstige gevaren. Voorkomende oorzaak analyse zijn soms nodig is als onderdeel van de taken veiligheid engineering voor themaparken, commerciële of militaire vliegtuigen, ruimtevaartuigen, complexe controlesystemen, grote elektrische nut roosters, kerncentrales, geautomatiseerde industriële controles, medische hulpmiddelen of andere veiligheid veiligheid kritieke systemen met complexe functionaliteit.

Basiselementen van oorzaak

Materialen

• Defecte grondstof
• Verkeerde type voor baan
• Gebrek aan grondstoffen

Machine / Equipment

• Onjuiste tool selectie
• Slecht onderhoud of ontwerp
• Slechte apparatuur of gereedschap plaatsing
• Defecte apparatuur of gereedschap

Omgeving

• Ordelijke werkplek
• Job ontwerp of de lay-out van het werk
• Oppervlakken slecht onderhouden
• Fysieke eisen van de taak
• Krachten van de natuur

Management

• Geen of slecht beheer betrokkenheid
• Onoplettendheid aan de taak
• Taak gevaren niet goed bewaakt
• Andere (stoeien, onoplettendheid ....)
• Stress eisen
• Gebrek Process

Methoden

• Geen of slechte procedures
• Praktijken zijn niet hetzelfde als schriftelijke procedures
• Slechte communicatie

Beheersysteem

• Training of opleiding ontbreekt
• Slechte rol van de werknemers
• Slechte herkenning van gevaar
• Eerder vastgestelde gevaren werden niet weggenomen

Bron: Wikipedia.nl